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現場陳情記錄表格

 


行政院東部聯合服務中心陳情記錄

 
 

一、

陳情人


             
 

身分證字號


   

電話:

       
 

住址

 

             

二、

受理單位


             

三、

紀錄


             

四、

陳情時間


民國

 

五、

陳情地點


             

六、

陳情內容要旨



 

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